冠心病，您真的了解吗？

我们老百姓常说的冠心病，它其实是一个简称，全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或堵塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。

目前，冠心病已成为世界疾病负担的主要原因，具有较高的发病率和死亡率，且其在绝大多数国家仍呈现持续增长的趋势。我国心血管病现患人数约为3.3亿，其中冠心病患者1100万例，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因首位，占比接近45%。因此，我们了解冠心病的危险因素、心绞痛心肌梗死的症状、以及治疗显得尤为重要。

1.哪些人容易得冠心病？

答：冠心病的发病基础是冠状动脉粥样硬化。动脉粥样硬化，是各种危险因素作用下，血管内皮损伤、出现炎症反应，低密度脂蛋白从受损的内皮进入血管壁内膜，在血管内皮进一步堆积，形成脂质条纹，再演变成纤维脂肪病变及纤维斑块的过程。主要的危险因素包括①年龄、性别；②血脂异常；③高血压；④吸烟；⑤糖尿病和糖耐量异常；⑥肥胖；⑦家族史等。冠心病危险因素越多的病人越容易得冠心病。因此，预防动脉硬化，就需要从减少动脉硬化的危险因素着手。

2.冠心病都有哪些类型？

世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。

冠心病的类型，第一，就是慢性冠心病。第二，就是急性冠脉综合征。
其中慢性冠心病包括稳定性的心绞痛、陈旧性的心肌梗死，这些冠心病类型病情比较稳定。平时只要劳动强度不超过一定的限度，一般不会导致心绞痛的发生。而急性冠脉综合征又分为不稳定性的心绞痛、ST段抬高的急性心肌梗死、非ST段抬高性的急性心肌梗死。

3.冠心病心绞痛的症状有哪些？

答：心绞痛的直接发病原因是心肌供血的绝对或相对不足，因此，各种能减少心肌供血供氧和增加氧耗的因素，都可诱发心绞痛。典型症状主要表现为突然发生的位于胸骨上段、中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧以及背部。疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟；休息或含服硝酸甘油，疼痛在1～2分钟内（很少超过5分钟）消失。部分患者，特别是老年或者糖尿病患者症状不典型：疼痛可位于胸骨下段或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快消失或仅有左前胸不适、发闷感。

4.怀疑冠心病，该如何去诊断？

答：根据典型心绞痛的发作特点，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般可建立初步诊断。心绞痛发作时心电图检查可见ST-T改变，症状消失后心电图ST-T改变亦逐渐恢复，支持心绞痛诊断。未捕捉到发作时心电图者可行心电图负荷试验或24小时动态心电图检查。冠状动脉CTA有助于无创性评价冠脉管腔狭窄程度及分布。冠脉造影可以明确冠状动脉的严重程度。

5.心电图有缺血性改变就是冠心病吗？

答：心电图显示是心肌缺血，不一定就是冠心病，心电图只是一个初步诊断，有一些患者很有可能心电图表现缺血非常的严重，但是在做冠脉CT或者是冠脉造影的时候却没有发现心脏血管有明显的狭窄。还有一些患者可能心电图是正常的，没有心肌缺血，但是在做冠脉造影的时候却发现血管已经发生了严重的狭窄。

有些患者心肌缺血在心电图上能够得到体现，有些却不能，所以说如果想要确定自身是不是冠心病，在临床当中金标准的检查方法是冠脉造影。

6.冠心病的治疗有哪些？

答：冠心病的治疗方法可分为以下几种:1、药物治疗:适用于大部分轻度冠心病或稳定性冠心病，可服用抗血小板、调脂、稳定斑块、抑制心肌重塑等药物，并戒烟及锻炼身体;2、介入治疗:狭窄较严重，心绞痛反复发作且药物治疗无效，可通过介入方式解决冠脉狭窄阻塞以缓解症状;3、冠脉搭桥:病变严重，三支血管及左主干病变，药物治疗无效且介入治疗风险高，可选择冠状动脉搭桥治疗。

7.急性心肌梗死很严重，我们如何识别它？

答：急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。表现为压榨性胸痛，伴出汗、恐惧或濒死感，含化硝酸甘油效果不好，症状持续不缓解已经超过20分钟，或严重胸痛伴恶心、呕吐等应立即就医，或拨打120，如被医生诊断为急性心肌梗死，需要紧急溶栓或行急诊冠脉造影的，请尽快配合医生的治疗方案，我们常说的一句话“时间就是心肌，时间就是生命”，一点不夸张，因为家属的犹豫或者到处打电话咨询熟人，耽误治疗时机，而导致患者病情加重甚至危及生命的也时有见到。

8.冠心病的病人，除了吃药，还有什么需要注意的呢？

答：需要注意的几点：1.心理健康 冠心病患者产生恐惧、焦虑甚至抑郁的情绪，除了医生的指导，家庭成员对患者要关心理解，可采用倾听、疏导、安慰、鼓励、帮助等方法，让患者对控制疾病产生信心。2.合理膳食 合理的膳食对冠心病的控制有很大作用。3.生活规律  患者在身心感到愉悦的环境下生活，避免过度紧张、兴奋、悲伤等情绪。同时保证充足睡眠，不要过度劳累、熬夜。不要饥饿及暴饮暴食，避免排便用力等。4适当锻炼 有些患者认为运动会诱发冠心病发作其实适当合理的运动，可以提高心肌利用氧的能力，减少心肌耗氧。当然患者应该选择适宜的运动类型，如慢跑、散步等。并且在运动强度和时间上要加以控制，要循序渐进、避免劳累，最好在运动前，先咨询医生。5.掌握急救 冠心病通常发病突然，所以一些急救药品如硝酸甘油应随身携带。患者一旦有胸闷胸痛不适时应立即舌下含服硝酸甘油或消心痛,并且卧床，拨打120急救电话。6.定期复查医生通过心电图、心脏彩超、抽血化验等检查了解患者目前病情，调整药物。也可根据情况行冠脉CTA或者冠脉造影检查，了解冠状动脉病变情况。

9.支架放过了，还需要吃药吗？

答：有些患者认为放完支架以后就万事大吉了，不理解为什么还要吃药，其实无论是否放支架，药物治疗都是冠心病治疗的基础。

首先，支架仅仅解决了冠状动脉的严重狭窄病变，而要阻止动脉粥样硬化的进展，预防不良事件的发生，还是靠药物治疗；

其次，支架植入以后可能会发生支架内血栓的形成，所以支架术后应服用两种机制不同的抗血小板药一年到一年半。如果能耐受，阿司匹林、他汀类药物则需终身服用。

10.没有高血压的冠心病病人，为什么医生开的有降压药？

答：冠心病的药物治疗中,常用的有“XX普利”或“XX沙坦”，这两类药物不仅可以降压,还可以预防心肌重塑。因为心肌缺血会导致心肌纤维化、心脏增大,而应用”XX普利”或“XX沙坦”，主要是为预防心肌重塑，避免心衰的发生与发展。

11.血脂正常的冠心病患者，他汀类药物需要长期服用吗？

答：他汀类药物是冠心病二级预防的必须药品，血脂正常也是需要服用的。因为动脉粥样硬化发生的一个重要机制就是：循环中胆固醇进入动脉壁，被单核巨噬细胞和平滑肌细胞吞噬后形成泡沫细胞，同时细胞间质增多、血管内膜增厚。并且低密度脂蛋白也与动脉粥样硬化高度相关。他汀类药物作为降脂药，能够降低血液中胆固醇、低密度脂蛋白水平，延缓动脉粥样硬化发展进程，并且还有改善血管内皮功能、抑制炎症反应、抑制血栓形成和稳定斑块作用。并且冠心病治疗的相关指南中明确指出要把低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以下。而低密度脂蛋白对普通人来说1.64-3.62mmol/L都在正常范围内。所以，这就是为啥血脂正常还要继续服用他汀类药物的原因。

12.高血压、高血脂的患者，为什么建议戒烟？

答：高血压、高血脂，还抽烟，那么您患冠心病的可能性比别人高16倍。我们的血管，正常动脉壁由内膜、中膜、外膜三层组成。吸烟会损伤血管内皮细胞，并且还会促进动脉粥样硬化斑块中组织因子活性增高，最终导致血栓形成。而研究表明，长期大量抽烟的患者，戒烟后冠心病的危险性迅速降低。所以，还是要尽快戒烟，它不但让你的肺很受伤，血管也很受伤。

13.发现冠脉钙化灶，该如何治疗？

答：冠状动脉钙化灶主要是由于年龄的增加或者长期的动脉粥样硬化、严重的肾功能不全导致钙磷代谢异常，而导致钙离子在局部异常沉积。

动脉粥样硬化长期存在会逐渐出现钙化的形成，治疗还是要看是内膜钙化还是外膜钙化。动脉粥样硬化导致的血管内膜钙化，主要是应用抗血小板、降脂的药物，如存在心绞痛症状，必要时冠脉内旋磨、支架植入或者搭桥治疗，而外膜钙化如果不影响冠状动脉血流，则药物治疗即可。

14.赵教授，听说有的心绞痛是头痛症状，我也有这样的症状，请问我该如何确定是不是有冠心病呢？

答：曾经我有个病人就是因为反复头痛，看过很多家医院的神经内科，反复住院，头颅核磁、CT都做过很多次，除了脑内散在缺血灶，也没有其他问题，吃了很多治头痛的药物效果都不好，症状原来越重，人也越来越没精神，后来来到了我的门诊，通过问诊得知他的头痛跟活动有一定的关系，做了心电图运动负荷试验，发现活动后的心电图有明显心肌缺血，安排冠脉造影后发现确实是冠心病，严重的冠脉狭窄，放完支架之后，头痛症状完全消失。

15.搭桥术后的病人，又犯心绞痛了，还能放支架吗？

答：能不能放支架，需要先了解是桥血管狭窄，还是其他冠状动脉的狭窄导致的。搭桥术后的患者，做冠脉造影比其他患者有一定的难度，但是在临床中，我们也处理过这样的病人，治疗效果比较好。所以，不存在搭桥之后就不能放支架这一说。

16.请您介绍一下冠心病介入治疗的现状如何。

答：1977年，德国医生Grüntzig成功实施首例经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），标志着冠心病介入治疗新时代的正式开启。冠状动脉介入治疗从裸金属支架到药物洗脱支架再到可降解支架，从普通扩张导管到药物涂层导管，从单纯血管造影到腔内影像和功能学评估，这些发展不断推动着介入治疗理念和技术的革新。据2020年全国介入心脏病学论坛报告，推测2019年我国PCI总病例数为103.8万余例，保持着平均13.5%的年增长率。

17.请您介绍一下目前冠心病介入治疗发展的方向。

答：目前，冠心病介入治疗的主流还是第二代的药物洗脱支架植入，但存在如新生内膜覆盖延迟、长期双联抗血小板治疗及远期支架内再狭窄等问题。因此， “无植入”的可降解冠状动脉支架理念应运而生。可降解支架在植入后早期可支撑血管壁，后期可完全降解，不影响血管生理结构和功能。但我们也要认识到，可降解支架并非完美，受制于机械性能、支架厚度、降解速度、炎性反应、药物洗脱速度等因素，目前其仍有进一步改进的空间。

药物洗脱球囊是一类具有特殊功能的球囊，它的应用可以保持血管原来结构，避免了植入物的影响 。目前，药物球囊多用于分叉病变、支架内再狭窄的PTCA中。其适应证正在不断拓宽，包括原位大血管、慢性完全闭塞、弥漫性病变、桥血管等病变类型的临床研究均在进行中。

18.目前“精准治疗”也是大家关心的问题，请您介绍一下冠脉诊疗的新进展。

尽管冠状动脉造影是冠心病诊断的金标准，但其本质上仍只是二维血管投照显影，无法评估斑块特性和心肌缺血程度。冠状动脉造影显示的病变狭窄程度常与心肌缺血程度不甚一致，而研究表明心肌缺血才是临床不良事件的直接相关因素。冠状动脉腔内影像学和功能学技术不但可以对冠状动脉管腔进行精确评价，且可对斑块负荷程度和易损性进行评价，对优化指导冠心病PCI具有重要意义。血管内超声（IVUS）、OCT及血流储备分数（FFR）是最常用的3种技术。IVUS、OCT有很高的敏感性和极高的分辨率，因而可更清楚地了解血管和斑块的细微结构。FFR帮助医生从功能学的角度评价狭窄病变，准确识别引起心肌缺血、有功能意义的狭窄病变，从而为最佳的治疗方案提供关键决策信息。

专家简介：赵国安，新乡医学院第一附属医院党委书记，主任医师，医学博士，博士研究生导师，新乡市医学会第二届心血管病专业委员会主任委员。